Nowy Duninów, dn.  ....................................

Wójt Gminy Nowy Duninów

W N I O S E K   O   W Y D A N I E    Z E Z W O L E N I A
(jednorazowego)
o zawartości :
- A-do 4,5% alkoholu oraz piwo
- B-powyżej 4,5% do 18% alkoholu (z wyjątkiem piwa)
- C-powyżej 18%

do spożycia w miejscu sprzedaży/ do spożycia poza miejscem sprzedaży*

    .........................................................................................................................................................................  

   ............................................................................................................................................................................
	 (Oznaczenie przedsiębiorcy,lub osoby prawnej i  jego siedziba i adres, w przypadku ustanowienia pełnomocnika ich imiona, nazwiska     i adres zamieszkania )

NIP...............................................................KRS................................................................................
Nr telefonu kontaktowego...........................................................................................................................................
 Numer stałego zezwolenia na sprzedaż alkoholu.( w przypadku przedsiębiorców)...................................................
Określenie punktu sprzedaży napojów alkoholowych:
1.Punkt handlowy
2.Placówka gastronomiczna
 Przedmiot działalności gospodarczej...................................................................................................................................................................
 Adres punktu składowania napojów alkoholowych...............................................................................................................................................

Miejsce planowanej sprzedaży: ............................................................................................................................................................................................................................
Oznaczenie dni i godzin sprzedaży:...............................................................godz.......................................................................................                                                              do.............................................................godz.:................................................................................................................................................
Nazwa imprezy:...............................................................................................................................................................................................
Imię i nazwisko osoby odpowiedzialnej za sprzedaż napojów alkoholowych:.......................................................................................
Nazwa i siedziba organizatora imprezy:........................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................
Oświadczenie organizatora
1.Oświadczam, że.......................................................................................................................................................................................................
(nazwa przedsięwzięcia)
odbędzie się w miejscowości.......................................................................................w dniu (w dniach) impreza.............................................
w godzinach...........................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................(ewentualne zastrzeźenia organizatora)
                                                                                                                                                                                      .....................................
                                                                                                                                                                                                 (podpis)
Oświadczenie właściciela/administratora obiektu (terenu)
2.Wyrażam zgodę na prowadzenie przez wnioskodawcę sprzedaży napojów alkoholowych na warunkach wskazanych przez niego w niniejszym wniosku
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

                                                                                                                                                                                              .................................
podpis)

Oświadczenie wnioskodawcy
Oświadczam, że ww. impreza nie podlega ustawie z dnia 20 marca 2009r o bezpieczeństwie imprez masowych(Dz.U. z 2018r.,poz.1870 z póź. zmian. . Oświadczam, iż sprzedaż napojów alkoholowych będzie odbywać w wyznaczonym punkcie sprzedaży(szkic w załączeniu), ustawowym poza terenem imprezy masowej. Oświadczam, że znana jest mi treść Ustawy z dnia 26 października 1982 roku o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi(Dz.U.2018, 2137z póź. zmian.)oraz przepisów obowiązujących w Gminie Nowy Duninów w sprawie usytuowania miejsc sprzedaży i podawania napojów alkoholowych (Uchwała nr 54/VI/11 z dnia 13 maja 2011r.), uchwała nr 257/XXIX/2018 Z dnia 22 sierpnia 2018 r w sprawie wprowadzenia odstępstwa od zakazu spożywania  napojów alkoholowych w miejscu publicznym na terenie gminy Nowy Duninów, Uchwała nr 256/XXIX/2018 z dnia 22 sierpnia 2018  w sprawie ustalenia maksymalnej liczby zezwoleń  na sprzedaż napojów alkoholowych na terenie gminy Nowy Duninów.
Stosownie do art. 75&2 KPA(Dz. U.2018r. poz. 2096 ze zm.) uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 272 Kodeksu Karnego (Dz.U.2018r, poz.1600 z póź. zmianami) za fałszywe zeznania , potwierdzam własnoręcznym podpisem, że dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą.
Oświadczam, że sprzedaż napojów alkoholowych odbywać się będzie w wyznaczonym punkcie sprzedaży( szkic w załączeniu).

.................................................
(czytelny podpis)

Załączniki:
1.Szkic sytuacyjny obrazujący lokalizację punktu sprzedaży, z zaznaczeniem granic punktu sprzedaży oraz, w przypadku punktów posiadających ogólnodostępne wejście, z precyzyjnym zaznaczeniem tego wejścia.
2.Kopie stałego zezwolenia wraz z dokumentem opłaty za korzystanie z zezwolenia (dotyczy przedsiębiorców z poza terenu gminy).

Zgodnie z art.13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych „RODO”), informujemy iż,
Administratorem Państwa danych osobowych jest Wójt Gminy Nowy Duninów, ul. Osiedlowa 1; 09-505 Nowy Duninów,
Z inspektorem ochrony danych możecie się Państwo skontaktować wysyłając e-mail na adres inspektor@nowyduninow.info.pl ;tel: (24) 261 02 36 lub pismo na adres Urzędu z dopiskiem – Inspektor Ochrony Danych
Dokładne informacje umieszczone zostały na stronie: www.nowyduninów.info.pl

KLAUZULA INFORMACYJNA

1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych przetwarzanych przez Urząd Gminy w Nowym Duninowie jest Wójt Gminy Nowy Duninów z siedzibą przy ul. Osiedlowa, 09-505 Nowy Duninów,
(nr tel.: 24- 261 02 36, adres e-mail: ug@nowyduninow.info.pl).
2. Inspektorem Ochrony Danych osobowych w Urzędzie Gminy jest Pani Agnieszka Domosławska urzędująca w budynku Gminy, telefon: 24- 261 02 36, adres e-mail: inspektor@nowyduninow.info.pl.
3. Dane osobowe będą przetwarzane w celach prowadzenia postępowań w sprawie o wydanie zezwoleń na sprzedaż napojów alkoholowych, stwierdzenia wygaśnięcia lub cofnięcia zezwoleń, przeprowadzania kontroli przestrzegania zasad i warunków prowadzenia sprzedaży napojów alkoholowych oraz kontroli oświadczeń o wartości sprzedaży, tworzenia naliczeń opłat oraz spełnienia innych wymogów i wykonania przez organ zadań wynikających z ustawy o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi.- 
Przetwarzanie danych osobowych odbywa się za zgodą osoby, której dane dotyczą (podstawa art.6 ust. 1 lit. a RODO) 
4. W związku z przetwarzaniem danych w celach wskazanych w pkt 3, Pani/Pana dane osobowe mogą być udostępniane innym odbiorcom lub kategoriom odbiorców danych osobowych. Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych mogą być tylko podmioty uprawnione na mocy prawa do odbioru danych.
5. Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane na podstawie przepisów prawa, przez okres niezbędny do realizacji celów przetwarzania wskazanych w pkt 3, lecz nie krócej niż okres wskazany w przepisach o archiwizacji.
6.Przysługuje Pani/Panu prawo do: dostępu do treści danych, sprostowania danych, , usunięcia swoich danych, ograniczenia przetwarzania danych, przenoszenia swoich danych osobowych, prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, do cofnięcia w dowolnym momencie wyrażonej zgody na przetwarzanie danych osobowych. Wycofanie zgody nie ma wpływu na przetwarzanie danych do czasu jej wycofania.
7.W przypadku uznania, iż przetwarzanie przez Administratora Danych Pani/Pana danych osobowych narusza przepisy RODO, przysługuje Pani/Panu prawo do wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
8. Podanie danych osobowych ma charakter dobrowolny ale jest niezbędne do prowadzenia postępowań w sprawi o wydanie zezwoleń na sprzedaż napojów alkoholowych, stwierdzenia wygaśnięcia lub cofnięcia zezwoleń, przeprowadzania kontroli przestrzegania zasad i warunków prowadzenia sprzedaży napojów alkoholowych oraz kontroli oświadczeń o wartości sprzedaży, tworzenia naliczeń opłat oraz spełnienia innych wymogów i wykonania przez organ zadań wynikających z ustawy o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi.
9.Pani/Pana dane osobowe nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą profilowane.

Klauzula wyrażenia zgody na przetwarzanie danych osobowych przez osobę, której dane dotyczą
Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Urząd Gminy w Nowym Duninowie z siedzibą przy ul. Osiedlowa 1, 09-505 Nowy Duninów, moich danych osobowych w postaci: danych zamieszczonych w niniejszym wniosku w celu prowadzenia postępowań w sprawie o wydanie zezwoleń na sprzedaż napojów alkoholowych, stwierdzenia wygaśnięcia lub cofnięcia zezwoleń, przeprowadzania kontroli przestrzegania zasad i warunków prowadzenia sprzedaży napojów alkoholowych oraz kontroli oświadczeń o wartości sprzedaży, tworzenia naliczeń opłat oraz spełnienia innych wymogów i wykonania przez organ zadań wynikających z ustawy o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi.
Zgoda na przetwarzanie danych osobowych jest udzielona dobrowolnie na podstawie art. 6 ust.1 lit. a rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych, dalej: RODO).

                                                                    …..................................................
                                                                       Podpis osoby wyrażającej zgodę